שב״ן או ביטוח בריאות פרטי: מה ההבדל ואיך לבדוק אם אתם מבוטחים פעמיים

מערכת הבריאות בישראל בנויה בשכבות, ורבים מאיתנו משלמים על כמה מהן בלי להבין עד הסוף מה כל שכבה נותנת. יש את סל הבריאות הממלכתי שמגיע לכל תושב, יש את השירותים המשלימים של קופת החולים, הידועים בשם שב״ן, ויש את ביטוחי הבריאות הפרטיים של חברות הביטוח. במקרים רבים יש חפיפה בין השכבות, ומשפחות משלמות כל חודש על כיסויים שכבר קיימים אצלן. המדריך הזה יעזור לכם להבין את ההבדלים ולבדוק מה באמת נחוץ לכם.

השכבה הבסיסית: סל הבריאות הממלכתי

כל תושב ישראל זכאי לסל שירותי הבריאות במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, דרך קופת החולים שבה הוא חבר. הסל כולל ביקורים אצל רופאים, אשפוזים, ניתוחים, בדיקות ותרופות רבות. התשלום עליו נעשה באמצעות דמי ביטוח בריאות שנגבים דרך הביטוח הלאומי.

הסל רחב מאוד, אבל יש לו מגבלות: זמני המתנה לניתוחים ולרופאים מומחים, היעדר אפשרות לבחור מנתח, ותרופות מסוימות שאינן כלולות בו. כאן נכנסות לתמונה השכבות הנוספות.

השב״ן: השירותים המשלימים של קופות החולים

השב״ן הוא תוכנית שכל קופת חולים מציעה לחבריה תמורת תשלום חודשי, שגובהו משתנה לפי הגיל. בדרך כלל יש כמה רמות של תוכניות, מבסיסית ועד מורחבת. השב״ן מעניק בין היתר השתתפות בניתוחים פרטיים עם בחירת מנתח בבתי חולים שבהסדר, התייעצויות עם רופאים מומחים, טיפולים משלימים, טיפולי שיניים מסוימים, הנחות בשירותים שונים ועוד.

יתרון חשוב של השב״ן הוא שהוא אינו מבחין בין מצטרפים לפי מצב בריאותי, כלומר אין בו חיתום רפואי במובן של ביטוח פרטי, אם כי ייתכנו תקופות אכשרה לשירותים מסוימים. החיסרון הוא שהקופה רשאית לשנות את תנאי התוכנית לאורך השנים, בכפוף לאישור הרגולטור.

ביטוח בריאות פרטי: מה הוא מוסיף

ביטוח בריאות פרטי הוא חוזה בין המבוטח לבין חברת ביטוח. הוא יכול לכלול רכיבים כמו ניתוחים בארץ ובחו״ל, תרופות שאינן בסל, השתלות, טיפולים מיוחדים בחו״ל ושירותים אמבולטוריים. בדרך כלל ההצטרפות כרוכה בהצהרת בריאות, והמבטח רשאי להחריג מצבים רפואיים קיימים.

בשנים האחרונות עבר שוק ביטוחי הבריאות הפרטיים רפורמות שנועדו לפשט את המוצרים ולהקל על ההשוואה ביניהם. כך, למשל, נקבעו פוליסות אחידות לחלק מהכיסויים. עדיין, ההבדלים בין הפוליסות בפרטים הקטנים יכולים להיות משמעותיים.

איפה נוצרת חפיפה

החפיפה הנפוצה ביותר היא בכיסוי לניתוחים. השב״ן מעניק השתתפות בניתוחים פרטיים, ופוליסות פרטיות רבות כוללות גם הן כיסוי לניתוחים. בפוליסות מסוימות קיים מסלול שמשלים את השב״ן, כלומר נכנס לתמונה רק מעבר למה שהשב״ן משלם, ובאחרות הכיסוי מתחיל מהשקל הראשון. ההבדל הזה משפיע מאוד על הפרמיה.

חפיפה נוספת קיימת לעיתים כשיש למשפחה גם ביטוח פרטי שנעשה באופן אישי וגם ביטוח קבוצתי דרך מקום העבודה. במקרים כאלה, במצב של תביעה, ניתן לקבל החזר רק פעם אחת על אותה הוצאה, כך שתשלום על שני ביטוחים זהים לא מגדיל את הפיצוי.

איך בודקים מה יש לכם

הצעד הראשון הוא ריכוז המידע. כדאי להיכנס למערכת הממשלתית שמרכזת את פרטי הביטוחים של כל אזרח, הידועה בשם הר הביטוח, ולהוריד ממנה את רשימת הפוליסות הפעילות שלכם. במקביל, בדקו באתר קופת החולים או באפליקציה שלה באיזו תוכנית שב״ן אתם רשומים. לאחר מכן כדאי לרכז הכול בטבלה אחת:

• שם הפוליסה או התוכנית והגוף שמספק אותה
• הכיסויים המרכזיים בכל אחת
• האם הכיסוי לניתוחים הוא משלים שב״ן או מהשקל הראשון
• הפרמיה החודשית הנוכחית ואיך היא צפויה להשתנות עם הגיל
• החרגות ומגבלות שנקבעו בהצטרפות

לפני שמבטלים: זהירות

אחרי שמזהים חפיפה, הפיתוי הוא לבטל מיד. כאן צריך לנהוג בזהירות. ביטוח פרטי שבוטל לא תמיד ניתן לחדש באותם תנאים, ובגיל מבוגר יותר או אחרי אבחון רפואי חדש ייתכן שלא תוכלו לרכוש אותו מחדש כלל, או שתקבלו החרגות. לכן אף פעם אל תבטלו פוליסה לפני שוודאתם שהכיסוי החלופי בתוקף.

חשוב גם לבדוק אם שינוי המסלול, למשל ממסלול מהשקל הראשון למסלול משלים שב״ן, יכול להוזיל את הפרמיה בלי לוותר על הכיסוי. במקרים רבים זו דרך ביניים טובה. מומלץ להתייעץ עם סוכן ביטוח או יועץ ביטוח בלתי תלוי לפני כל שינוי מהותי.

שיקולים לפי שלבי חיים

משפחה צעירה עם ילדים קטנים, אדם בשנות החמישים ופנסיונר בשנות השבעים צריכים כיסויים שונים. אצל הצעירים הפרמיות נמוכות יחסית והשאלה העיקרית היא מה חשוב באמת. בגילים מבוגרים יותר הפרמיות עולות, ולצד זה גם הסיכוי להזדקק לניתוחים ולתרופות יקרות. לכן כדאי לבחון את תיק הביטוחים מחדש בכל צומת משמעותית בחיים: נישואין, לידה, מעבר עבודה ופרישה.

לסיכום, השב״ן וביטוח הבריאות הפרטי אינם מתחרים זה בזה אלא שכבות שיכולות להשלים זו את זו. המפתח הוא לדעת בדיוק מה יש לכם, לזהות כפילויות ולהתאים את הכיסוי לצרכים האמיתיים. עבודת סדר אחת, בליווי איש מקצוע, יכולה לחסוך לא מעט כסף בכל חודש ולתת שקט נפשי לשנים קדימה.